Alto riesgo obstétrico

Alto riesgo obstétrico

Enrique Oyarzún Ebensperger
José Andrés Poblete Lizana
Copyright Date: 1997
Edition: 2
Published by: Ediciones UC
Pages: 796
https://www.jstor.org/stable/j.ctt15hvtrj
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    Alto riesgo obstétrico
    Book Description:

    Se llama "alto riesgo" al embarazo en el cuál existe, asociado a patología materna y/o fetal, un pronóstico de morbilidad mayor que en un embarazo normal. Estos embarazos representan del 20% al 30% del total, pero son responsables de más del 80% de los resultados maternos y perinatales adversos. Problemas como la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las enfermedades maternas pregestacionales requieren de estrategias orientadas a su prevención diagnóstico y tratamiento oportunos.

    eISBN: 978-956-14-1529-4
    Subjects: Health Sciences

Table of Contents

  1. Front Matter
    (pp. 1-6)
  2. Table of Contents
    (pp. 7-12)
  3. Prólogo
    (pp. 13-14)

    Hace 16 años, en 1997, producto del trabajo en equipo de un grupo de amigos con el que constituimos la primera Unidad de Medicina Materno Fetal de nuestra institución y del país, publicamos Alto Riesgo Obstétrico, libro que estuvo disponible en internet, y del que se hicieron múltiples copias y reimpresiones, hasta que el tiempo transcurrido hizo este procedimiento desaconsejable. Ese libro original sirvió, como pretendíamos lo hiciera, de material de estudio para varias generaciones de profesionales del área de la salud en nuestro país y en Latinoamérica.

    Hoy, el país y nuestra especialidad ya no son los mismos. Existen,...

  4. PARTE I Control prenatal
    • CAPÍTULO 1 Epidemiología de la salud materna, perinatal e infantil en Chile
      (pp. 17-34)

      Salud pública materno-perinatal es el conjunto de acciones destinada a la adecuada administración de los recursos humanos y tecnológicos, que permitan controlar y prevenir los problemas más relevantes de la salud reproductiva de un país.

      Los problemas más relevantes en salud reproductiva son los relacionados con:

      1. El control de la fecundidad.

      2. La mortalidad materna.

      3. La mortalidad perinatal e infantil.

      4. La prematurez y el bajo peso al nacer.

      5. El control prenatal y la atención profesional del parto.

      El control de estos problemas está determinado por múltiples factores, como son: la cantidad de recursos económicos que pueden destinar los gobiernos para su...

    • CAPÍTULO 2 Control prenatal
      (pp. 35-48)

      Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la evaluación y control del crecimiento y desarrollo del ser humano en gestación, así como a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

      El éxito del control prenatal se mide por la magnitud de los indicadores de morbimortalidad materno-perinatal. Para que un programa de control tenga impacto en esos indicadores, debe ser eficaz, eficiente y de amplia cobertura.

      Todo embarazo debe tener control prenatal. Aproximadamente, 70% de los embarazos no tiene factores de riesgo y evoluciona fisiológicamente. Su...

    • CAPÍTULO 3 Genética perinatal
      (pp. 49-68)

      La medicina perinatal y la genética médica son dos disciplinas que cada día están más unidas, por lo que resulta fundamental que el médico especialista en embarazos de alto riesgo tenga conocimientos sólidos de genética que le permitan hacer una recomendación preconcepcional adecuada y un diagnóstico prenatal correcto, siempre en conjunto con el médico genetista, que ayudará a realizar estudio etiológico para lograr un diagnóstico con certeza, y, por lo tanto, entregar asesoramiento genético definitivo en cada caso.

      A medida que los indicadores generales de salud mejoran, la contribución de las anomalías congénitas y de las afecciones genéticas a la...

    • CAPÍTULO 4 Nutrición materna
      (pp. 69-82)

      La transición nutricional en Chile ha significado una reducción en las mujeres embarazadas con bajo peso y un significativo aumento del sobrepeso y de la obesidad materna (1, 2). Tanto el sobrepeso como la obesidad implican un mayor riesgo de peso al nacer excesivo, diabetes gestacional, trabajo de parto prolongado, cesárea, trauma obstétrico y asfixia perinatal (3). Últimamente se ha descrito también una fuerte asociación entre la obesidad materna preconcepcional y el riesgo para el niño de algunos defectos al nacer, particularmente espina bífida y malformaciones cardíacas (4).

      En nuestro país la epidemia de obesidad se concentra en las madres...

    • CAPÍTULO 5 Embarazo de alto riesgo
      (pp. 83-104)

      Se llama “de alto riesgo” al embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es potencialmente subóptimo en comparación a un embarazo normal. Se estima que alrededor de 20% de los embarazos corresponde a la denominación de alto riesgo y ellos son responsables de más de 80% de los resultados perinatales adversos.

      Alrededor de 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, por lo que su control es simple y no requiere de infraestructura de alto costo; sin embargo, existen problemas perinatales como son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones; o, desde...

    • CAPÍTULO 6 Interrupción del embarazo
      (pp. 105-118)

      La interrupción del embarazo se define como:

      la terminación del embarazo sin esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto; o

      un aborto, según se trate de una gestación mayor o menor de 22 semanas, respectivamente.

      Los métodos de terminación artificial del embarazo son procedimientos que persiguen la evacuación del contenido uterino, sea en forma directa o por desencadenamiento de actividad uterina, antes de que esta se produzca en forma espontánea.

      Las diversas técnicas médico-quirúrgicas utilizadas varían según:

      Edad gestacional.

      Viabilidad y vitalidad fetal.

      Cicatrices uterinas.

      Condiciones cervicales.

      Más importante que el método elegido es responder inicialmente tres preguntas básicas:...

  5. PARTE II Complicaciones del embarazo
    • CAPÍTULO 7 Aborto recurrente
      (pp. 121-130)

      Se denomina aborto recurrente a tres o más abortos espontáneos sucesivos antes de las 20 semanas de gestación, distinguiéndose abortadora recurrente primaria si la pareja no ha tenido embarazos viables entre sí, y abortadora recurrente secundaria, si ha existido al menos una gestación viable antes. Esta definición no es solo semántica, ya que como veremos más adelante, puede orientar en el estudio y en el pronóstico de fertilidad.

      El aborto espontáneo es la complicación más frecuente de cualquier embarazo, estimándose que 15% de las gestaciones reconocidas (embarazos clínicos) terminan en aborto, y que aproximadamente 25% de las mujeres experimentarán un...

    • CAPÍTULO 8 Metrorragia de la primera mitad del embarazo
      (pp. 131-144)

      El sangrado genital es un evento frecuente durante la primera mitad del embarazo, ocurre entre 20% y 40% del total de las gestaciones. Este puede ser de diferentes cuantías, ser intermitente o constante, y acompañarse o no de dolor. Existen cuatro principales causas de sangrado durante el embarazo temprano:

      1. Síntomas de aborto o aborto.

      2. Embarazo ectópico.

      3. Patología vaginal, cervical o uterina (ejemplo: pólipos, cervicitis, enfermedad del trofoblasto).

      4. Implantación del embarazo (diagnóstico de exclusión).

      Muchas veces la etiología exacta del sangrado del primer trimestre del embarazo no se puede determinar. El objetivo de la evaluación debe ser llegar al diagnóstico si...

    • CAPÍTULO 9 Metrorragia de la segunda mitad del embarazo
      (pp. 145-154)

      El sangrado vaginal en la embarazada es un motivo común de consulta, y afecta entre 2% y 5% de la población. El enfrentamiento que debemos tener de estas pacientes depende en un primer momento de la valoración hemodinámica de la madre y del bienestar fetal, y a continuación del diagnóstico etiológico que realicemos.

      Debemos tener presente, además, que este cuadro puede condicionar riesgos significativos tanto para la madre como para el feto. Es así que desde el punto de vista materno condiciona riesgo de muerte, siendo la segunda causa de muerte materna en Estados Unidos y la tercera en Chile,...

    • CAPÍTULO 10 Hipertensión arterial durante el embarazo
      (pp. 155-178)

      La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo; responsable de 10% a 20% de las muertes maternas en el mundo, y primera causa de mortalidad materna en nuestro país. Su prevalencia varía entre el 7 y 10% de la población gestante.

      El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:

      1. Hipertensión inducida por el embarazo

      Preeclampsia (PE): Es la hipertensión específicamente inducida por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jóvenes, menores de 25 años, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la segunda mitad de la gestación y es característicamente reversible en el posparto....

    • CAPÍTULO 11 Parto prematuro
      (pp. 179-200)

      El parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (OMS, 1970-1977). El límite inferior de edad gestacional (EG) que establece el límite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo con la OMS, 22 semanas de gestación, 500 g de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

      La incidencia de parto prematuro es cercana al 10% del total de nacimientos del mundo, existiendo diferencias geográficas importantes (Tabla 11-1). En Chile, la tasa de parto prematuro se encuentra entre el 5% y 6%. En la mayor parte de los países, la incidencia de esta patología...

    • CAPÍTULO 12 Rotura prematura de las membranas ovulares
      (pp. 201-216)

      La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana amniocorial antes del inicio del trabajo de parto. Afecta a 10% de los embarazos del segundo y tercer trimestres; 7% de los casos ocurre a término; y 3% se produce antes de las 37 semanas. En ambas circunstancias existe un mayor riesgo de morbilidad infecciosa para la madre, el feto y el recién nacido. Pero la rotura prematura de las membranas ovulares que ocurre antes de las 37 semanas, y especialmente aquella previa a las 34, constituye una de las principales...

    • CAPÍTULO 13 Embarazo prolongado
      (pp. 217-222)

      Se define como embarazo prolongado o de postérmino aquel que excede los 294 días o 42 semanas de gestación, considerados desde el primer día de la última menstruación (FUR). Su frecuencia ha sido reportada en rangos que oscilan entre 4% y 14%, estimándose entre 2% y 7% aquellos embarazos que alcanzan las 43 semanas de gestación (1).

      Su importancia radica en la elevada morbimortalidad perinatal que se le asocia, lo que ha obligado al diseño y evaluación de diferentes protocolos de manejo para esta condición.

      El término “embarazo en vías de prolongación” es utilizado en nuestro grupo para referirse a...

    • CAPÍTULO 14 Cesárea anterior
      (pp. 223-230)

      La reducción de la morbimortalidad materna, gracias al mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, ha hecho de la operación cesárea una alternativa segura para el parto de un feto en riesgo de asfixia o traumatismo en el parto vaginal.

      Antes de la década de 1960 la operación cesárea representaba solo 5% de los partos y era realizada fundamentalmente por indicaciones tales como placenta previa, desproporción cefalopélvica, preeclampsia severa, prueba de parto fracasada y cicatrices uterinas previas. Sin embargo, a partir de 1960, la aparición de las técnicas de diagnóstico prenatal y de monitorización electrónica durante el trabajo de parto...

    • CAPÍTULO 15 Colestasia intrahepática del embarazo
      (pp. 231-236)

      La colestasia intrahepática del embarazo (CIE) es una patología obstétrica característica de Chile y de algunos países escandinavos; en otros países es casi inexistente o muy poco frecuente. Se presenta en la segunda mitad de la gestación, de preferencia en el tercer trimestre. Es más frecuente en embarazos gemelares. Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontánea después del parto. El 10% de los casos presenta ictericia materna. En décadas pasadas, entre 7% y 10% de las embarazadas presentaba la enfermedad, lo cual disminuyó en forma drástica...

    • CAPÍTULO 16 Muerte fetal in utero
      (pp. 237-252)

      La muerte fetal es una de las complicaciones más difíciles de enfrentar tanto para los padres como para el médico tratante. En Chile ocurre con una frecuencia aproximada de 5 por 1.000 nacidos vivos y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. Puede ocurrir antes o después del inicio del trabajo de parto. El cuidado médico debe orientar su acción en varios ámbitos. El primero, y quizás el más importante, corresponde al aspecto humano, el impacto emocional que enfrenta la pareja. Deberá contener, consolar y evitar la sensación de culpa en los afectados. El segundo corresponde al aspecto...

  6. PARTE III Patología médica del embarazo
    • CAPÍTULO 17 Anemia en el embarazo
      (pp. 255-266)

      Durante el embarazo el sistema hematopoyético experimenta importantes cambios para cumplir con las exigencias de soporte nutricional y retirar los productos del metabolismo de la unidad fetoplacentaria. El incremento del volumen plasmático es máximo hacia las 34 semanas de gestación, con un rango de entre 630 y 1.940 mL, lo que corresponde a un 24% a 80% sobre el volumen plasmático de la mujer no embarazada. La curva de incremento de la masa eritrocitaria es lineal a partir del segundo trimestre, y al final de la gestación el incremento promedio es de 18% a 30% (1, 2).

      El embarazo es...

    • CAPÍTULO 18 Plaquetopenias durante el embarazo
      (pp. 267-276)

      En el embarazo existen diferentes entidades clínicas que se manifiestan como trombocitopenia materna y/o fetal:

      Púrpura trombocitopénico autoinmune (PTI).

      Púrpura trombocitopénico aloinmune.

      Trombocitopenia incidental del embarazo.

      Trombocitopenias secundarias a otras patologías del embarazo.

      Es una patología poco frecuente, también llamado púrpura idiopático o isoinmune (PTI), que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual ocasionalmente se ve durante el embarazo. Esta patología no solo afecta a la madre, sino que puede repercutir en el feto.

      El púrpura trombocitopénico autoinmune se caracteriza por una baja en el número de plaquetas maternas secundaria a una elevada destrucción, la cual es...

    • CAPÍTULO 19 Diabetes y embarazo
      (pp. 277-300)

      Diabetesmellitusse define hoy como un grupo de enfermedades metabólicas cuya característica esencial es la hiperglicemia, a consecuencia de un déficit en la secreción de insulina, en la acción de esta, o por ambas causas. Existen varios procesos patogénicos involucrados en el desarrollo de diabetes con un rango que va desde la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, hasta anormalidades que resultan en resistencia a la acción de la insulina.

      La clasificación de las pacientes con diabetesmellituscambió en 1997, año en que la American Diabetes Association (ADA) propuso una nueva con énfasis en la etiología,...

    • CAPÍTULO 20 Enfermedades renales y embarazo
      (pp. 301-318)

      El embarazo en las mujeres es una condición fisiológica que tiene efectos sobre múltiples órganos y sistemas. Los riñones y vías urinarias sufren una serie de modificaciones que pueden alterar su funcionamiento normal; de este modo, si la mujer que se embaraza presenta una enfermedad renal tenemos que responder dos preguntas: ¿cuál será el efecto del embarazo en la enfermedad renal?, y ¿cuál será el efecto de la enfermedad renal en el embarazo?

      Los cambios hemodinámicos sistémicos del embarazo humano se caracterizan por una disminución de la presión arterial media, secundaria a una resistencia vascular sistémica disminuida. Esto se asocia...

    • CAPÍTULO 21 Desórdenes neurológicos
      (pp. 319-332)

      Las afecciones neurológicas crónicas y agudas son frecuentes en los adultos, por lo que no es rara su asociación con el embarazo. La coexistencia de embarazo con trastornos neurológicos que requieren atención médica especializada ha aumentado, principalmente debido al mejor manejo de la patología neurológica crónica, y al aumento en la edad de las mujeres embarazadas. Los desórdenes neurológicos pueden verse modificados por el embarazo, y se hacen especialmente complicados, pues el estudio diagnóstico y el tratamiento pueden no ser seguros para el feto. En este capítulo desarrollaremos los aspectos principales de tres enfermedades neurológicas prevalentes y explicaremos las mejores...

    • CAPÍTULO 22 Enfermedades reumatológicas
      (pp. 333-340)

      Tradicionalmente se aconsejó a las mujeres con enfermedades reumatológicas no embarazarse, dado el alto riesgo de morbimortalidad materno fetal y la compleja influencia de las hormonas sobre el sistema inmune. Sin embargo, en la última década se ha demostrado que con un buen control de la enfermedad, y una monitorización estricta, no hay razón para que la mayoría de estas mujeres no pueda tener hijos.

      La mayor parte de las enfermedades reumatológicas se presenta frecuentemente en mujeres en edad fértil. Elpeakde incidencia de lupus eritematoso sistémico (LES) ocurre a los 28 años, mientras que en la artritis reumatoidea...

    • CAPÍTULO 23 Enfermedad tiroidea y embarazo
      (pp. 341-352)

      En términos generales, las enfermedades tiroideas son frecuentes de encontrar en las mujeres. Existe una estrecha relación entre la función tiroidea materna y la fetal. Las drogas que afectan a la glándula tiroides materna también lo hacen a la fetal. Los anticuerpos antitiroideos han sido asociados a aborto espontáneo, así como la ausencia de tratamiento de la tirotoxicosis y el hipotiroidismo durante el embarazo han sido relacionados con resultados adversos del mismo. Además, existe evidencia de que la severidad de los desórdenes tiroideos autoinmunes se ven atenuados durante el embarazo y exacerbados durante el puerperio.

      Todas las enfermedades tiroideas son...

    • CAPÍTULO 24 Patología psiquiátrica del embarazo
      (pp. 353-366)

      La alta frecuencia con que se presentan los trastornos mentales en la población general, con una prevalencia de seis meses que alcanza 24% de la población general mayor de 15 años en la ciudad de Santiago (1), nos advierte acerca de la alta probabilidad de que la patología psiquiátrica se intercepte con las más diversas condiciones humanas.

      En el caso del embarazo concurren una serie de hechos que lo constituyen en una situación biológica y biográficamente particular; por una parte, ocurre en mujeres, en las cuales existe una clara tendencia aumentada a presentar trastornos de ansiedad y del ánimo en...

    • CAPÍTULO 25 Trastornos dermatológicos y embarazo
      (pp. 367-382)

      Las patologías dermatológicas en el embarazo no son infrecuentes y pueden causar morbilidad tanto en la madre como en el feto. A su vez existe una serie de cambios fisiológicos en la piel y fanéreos que pueden causar inquietud en la madre primigesta, los cuales deben ser advertidos y eventualmente derivados si la situación lo amerita.

      Durante el embarazo, las mujeres experimentan numerosos cambios fisiológicos que afectan diferentes órganos (Tabla 25-1). Los cambios en la piel y los anexos se manifiestan precozmente en el embarazo, y se deben fundamentalmente a factores hormonales, metabólicos e inmunológicos. El conocerlos es fundamental para...

    • CAPÍTULO 26 Cáncer y embarazo
      (pp. 383-394)

      Aunque en la actualidad, el cáncer constituye la segunda causa de muerte en mujeres en edad fértil, la ocurrencia de un cáncer durante el embarazo aún constituye afortunadamente una asociación infrecuente. Si bien su incidencia real se desconoce, se estima que el cáncer complica aproximadamente entre 0,02% y 1% del total de los embarazos. Tal incidencia tiende a aumentar producto de los cambios sociales, culturales y económicos que han llevado a la mujer a retrasar el momento de la maternidad a una edad en que el cáncer aumenta su incidencia. Paradojalmente, su baja asociación se transforma en una gran desventaja...

  7. PARTE IV Infecciones perinatales
    • CAPÍTULO 27 Infección por rubéola y embarazo
      (pp. 397-404)

      Gracias a la vacunación, la incidencia de rubéola ha disminuido significativamente en la mayoría de los países industrializados, y con ello se ha reducido significativamente el síndrome malformativo de rubéola congénita (SRC). En países como Suecia y Finlandia, está prácticamente erradicado. En los países con cobertura de vacunación insuficiente, se reportan aún casos del cuadro congénito en forma regular.

      En Chile, en 1990, se introdujo la vacuna contra la rubéola en el esquema de vacunación obligatorio. Esta vacuna, llamada Tresvírica (contra rubéola, sarampión y parotiditis), se aplica al año de edad y se refuerza durante el primer año de educación...

    • CAPÍTULO 28 Infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y embarazo
      (pp. 405-418)

      Han pasado más de dos décadas desde que se describieron los primeros casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causado por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

      Desde entonces la epidemia ha tomado dos cursos diferentes. En los países desarrollados, debido a los rápidos avances en la comprensión de la virología y la historia natural de la enfermedad, se desarrollaron intervenciones que la transformaron de una infección progresiva y uniformemente letal a una enfermedad crónica, controlable por largos períodos. Las medidas aplicadas son de elevado costo, y no exentas de morbilidad, que se observa ahora que los pacientes infectados conviven...

    • CAPÍTULO 29 Sífilis y embarazo
      (pp. 419-426)

      La sífilis es una enfermedad sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum (Tp). Su forma más frecuente de transmisión es por contacto sexual y, a diferencia de otras enfermedades infecciosas, no se diagnostica por el aislamiento e identificación del microorganismo, sino por la epidemiología, clínica y serología. Es una enfermedad de notificación obligatoria al Ministerio de Salud.

      De acuerdo a la evolución clínica se clasifica en:

      Clínica presente:

      Sífilis primaria

      Sífilis secundaria

      Sífilis terciaria

      Sífilis congenita

      Clínica ausente (latente):

      Precoz (< 2 años)

      Tardía (> 2 años)

      La división a los dos años de la sífilis latente es por criterios...

    • CAPÍTULO 30 Infecciones perinatales por Streptococcus Grupo B (Agalactiae)
      (pp. 427-434)

      La sepsis bacteriana es actualmente la quinta causa de mortalidad neonatal precoz en nuestro país, afectando a 15 de cada 100.000 nacidos vivos. Entre los microorganismos causantes de sepsis connatales, el Streptococcus Grupo B (SGB) es el más frecuente, desplazando a los gérmenes Gram negativos a un segundo lugar.

      El SGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recién nacido. Uno es la enfermedad de comienzo precoz, que tiene una incidencia de 0,5-4 por 1.000 recién nacidos vivos; es adquirida por transmisión vertical de madres colonizadas, se presenta dentro de los primeros siete días de vida, habitualmente en las primeras...

    • CAPÍTULO 31 Infección por Toxoplasma gondii y embarazo
      (pp. 435-448)

      La toxoplasmosis congénita es una enfermedad parasitaria que forma parte del grupo de infecciones congénitas más conocidas (TORCH). La transmisión materno-fetal del protozoo Toxoplasma gondii es una causa de compromiso neurológico u oftálmico de grado variable, y, frecuentemente, recidivante en el niño.

      La mejoría en la forma de pesquisa de la infección materna, del diagnóstico antenatal de la infección fetal y de su tratamiento, si bien no ha tenido un gran impacto en reducir el riesgo de compromiso fetal una vez que la madre presenta la primoinfección, ha permitido, sin embargo, una disminución de las formas graves de infección neonatal....

    • CAPÍTULO 32 Infección por citomegalovirus
      (pp. 449-458)

      Es la primera causa de infección congénita. La infección materno-fetal por citomegalovirus (CMV) plantea problemas de diagnóstico y manejo, debido a sus consecuencias potencialmente graves (secuelas neurosensoriales), pero que son infrecuentes y no del todo previsibles (solo alrededor del 10% de los niños infectados). Dado que no existe una estrategia de diagnóstico y pronóstico universalmente aceptada, la pesquisa sistemática en las mujeres embarazadas no está recomendada.

      El citomegalovirus pertenece a la familia Herpesviridae y a la subfamilia Beta-herpesviridae. Posee una doble hebra de DNA encerrado por una cápside icosaédrica, de 100 nm de diámetro. Posee una envoltura lipídica que tiene....

    • CAPÍTULO 33 Hepatitis virales y embarazo
      (pp. 459-470)

      La presencia de una hepatitis viral puede tener asociados tres aspectos particulares cuando se da en el contexto de un embarazo:

      1. La madre puede presentar una complicación grave, pero infrecuente, como es la hepatitis fulminante.

      2. La hepatitis puede ser deletérea para la evolución del embarazo.

      3. El feto puede ser expuesto al virus causante de la hepatitis de su madre.

      Clínicamente el compromiso hepático puede manifestarse como una hepatitis aguda o crónica. La hepatitis aguda es una enfermedad que, por definición, dura menos de seis meses, se asocia histológicamente a lesiones de destrucción hepatocelular, y a una reacción inflamatoria sin fibrosis...

    • CAPÍTULO 34 Influenza
      (pp. 471-478)

      La influenza es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN de la familia Orthomyxoviridae, capaz de afectar tanto a humanos como a aves y otros mamíferos. Esta enfermedad se presenta en forma de epidemias estacionales en período de invierno, y también como pandemia. Se estima que cada año, en el mundo, 20% de los niños y 5% de los adultos desarrolla la infección sintomática. El espectro clínico abarca desde la infección asintomática hasta una forma más severa y generalizada que puede llegar a la muerte. La enfermedad más grave tiende a presentarse en grupos específicos de individuos: pacientes con...

  8. PARTE V Patología fetal
    • CAPÍTULO 35 Restricción de crecimiento fetal
      (pp. 481-494)

      Desde un punto de vista conceptual, la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) es la expresión insuficiente del potencial genético de crecimiento de un individuo durante la vida intrauterina; sin embargo, esta definición no permite cuantificar la prevalencia de esta patología ni hacer su diagnóstico por parámetros clínicos.

      Por este motivo, se han descrito diferentes criterios pre y posnatales para diagnosticar esta enfermedad. La definición más aceptada considera portadores de restricción de crecimiento intrauterino a los niños con peso de nacimiento inferior al percentil 10 en relación a su edad gestacional, teniendo como patrón de referencia una curva de peso propia...

    • CAPÍTULO 36 Embarazo gemelar
      (pp. 495-512)

      Embarazo gemelar o múltiple es el proceso reproductivo que concluye con la generación de más de un descendiente en una misma gestación.

      El embarazo gemelar constituye uno de los grandes desafíos perinatales en la actualidad, porque si bien tiene una baja incidencia, presenta una elevada frecuencia de complicaciones, tanto maternas como perinatales, que suelen terminar en un parto prematuro, con las consecuencias conocidas para los recién nacidos. Por estos motivos se considera siempre como un embarazo patológico y de alto riesgo.

      Por otro lado, en las últimas décadas ha habido un aumento sostenido de gestaciones gemelares y, en especial, de...

    • CAPÍTULO 37 Enfermedad hemolítica perinatal
      (pp. 513-532)

      La enfermedad hemolítica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sanguínea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. Las complicaciones derivadas de ella incluyen: aborto, muerte fetal, hidrops, anemia severa y síndrome ictérico. Librados a su propia evolución, 20% de los recién nacidos que tienen ictericia, llega al kernicterus con bilirrubina entre 20 mg% y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta parálisis cerebral en grados variables. La mortalidad fetal por enfermedad hemolítica fue alrededor de 50% hasta 1945, año en que Wallerstein introdujo la exanguíneo transfusión. Este procedimiento redujo significativamente...

    • CAPÍTULO 38 Malformaciones congénitas y diagnóstico prenatal
      (pp. 533-558)

      El diagnóstico prenatal se define como realizar el diagnóstico de patologías fetalesin utero.

      Los métodos para el diagnóstico prenatal se clasifican en no invasivos que incluyen ultrasonografía y DNA fetal, y aquellos métodos invasivos, como biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis que permiten descubrir aquellas patologías cromosómicas.

      En los últimos 30 años se ha visto un incremento en las tasas de malformaciones congénitas, tanto en Chile como en Latinoamérica (anotia, hidronefrosis, hipospadia, microcefalia y especialmente síndrome de Down), aunque la distribución de las distintas patologías difiere en los países de nuestro continente.

      En Latinoamérica, la tasa global de...

  9. PARTE VI Evaluación de la condición fetal
    • CAPÍTULO 39 Evaluación de la condición fetal anteparto
      (pp. 561-580)

      La evaluación de la condición fetal anteparto corresponde al conjunto de acciones y procedimientos diagnósticos destinados a la evaluación del intercambio gaseoso maternofetal, con el fin de reducir las complicaciones asociadas a la asfixia antenatal.

      En Chile se ha observado una progresiva declinación de la mortalidad perinatal en la década de 1990, con una mayor disminución de la mortalidad neonatal precoz en comparación con la mortalidad fetal tardía. La tasa de mortalidad fetal tardía descendió de 5,8 a 4,3 por 1.000 nacidos vivos entre 1990 y 1998. No obstante la favorable reducción de estos indicadores, una proporción relevante de la...

    • CAPÍTULO 40 Evaluación de la condición fetal durante el trabajo de parto
      (pp. 581-592)

      La valoración del bienestar fetal durante el trabajo de parto pretende prevenir las secuelas relacionadas con hipoxia y asfixia, aun cuando el papel de la hipoxia perinatal como causa de alteraciones neonatales relacionadas con la parálisis cerebral se ha sobredimensionado; solo 10% a 15% de los niños con parálisis cerebral tienen un antecedente claro de asfixia durante el parto (1).

      Todas las técnicas de valoración del estado fetal pretenden identificar los fetos en riesgo de hipoxia, permitiendo una intervención oportuna y adecuada; sin embargo, muchas de estas técnicas pueden presentar dificultades de interpretación y validación, por lo que discutiremos a...

    • CAPÍTULO 41 Evaluación fetal con velocimetría Doppler
      (pp. 593-608)

      La identificación de una velocimetría anormal del Doppler de las arterias umbilicales permite clasificar los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) en aquellos que tienen una patología placentaria y aquellos que tienen otras condiciones (constitucional, cromosomopatías, infecciones congénitas, etcétera). Un porcentaje de los fetos PEG son diagnosticados a término y por lo general no tienen alteraciones del Doppler de la arteria umbilical, pero sí pueden presentar alteraciones de la circulación cerebral (arteria cerebral media). Además, el Doppler de la circulación venosa permite obtener información de la función cardíaca fetal e identificar a los fetos en riesgo de muerte inminente....

  10. PARTE VII Parto y posparto
    • CAPÍTULO 42 Asfixia perinatal
      (pp. 611-618)

      En los años sesenta se estableció en la literatura médica que durante el trabajo de parto, el feto debía ser vigilado, pues podía comprometer su oxigenación y desarrollar un “sufrimiento fetal agudo” y que si este no era manejado rápidamente podía producir una “asfixia perinatal”. Si esta asfixia perinatal era suficientemente grave, conduciría a un daño neurológico y específicamente a una “parálisis cerebral”. Pareció necesario, entonces, diseñar un sistema de vigilancia fetal que permitiera evitar esta secuencia: sufrimiento fetal agudo –asfixia perinatal–, parálisis cerebral, dando nacimiento a la monitorización electrónica fetal intraparto.

      Lamentablemente, la secuencia de eventos descrita, y...

    • CAPÍTULO 43 Recién nacido de alto riesgo
      (pp. 619-630)

      La transición desde la vida intrauterina a la vida extrauterina es probablemente el evento único más riesgoso de nuestras vidas, el cual requiere de la adaptación fisiológica más radical y sorprendente de todas. A pesar de esto, más de 90% de los recién nacidos (RN) realizan esta transición sin problemas.

      El grupo de alto riesgo al nacer incluye a quienes tienen mayor probabilidad de sufrir hipoxia o hipoxia-isquemia en el período periparto. En ese grupo están todos los recién nacidos con problemas en la transición normal a la vida extrauterina, como aquellos que nacen prematuros, con una unidad fetoplacentaria alterada,...

    • CAPÍTULO 44 Anestesia en obstetricia
      (pp. 631-650)

      La anestesia obstétrica ha evolucionado dramáticamente en los últimos años gracias al desarrollo de materiales de mejor calidad, nuevas drogas, mejor conocimiento de la anatomía y fisiología materno-fetal, como también de la farmacocinética y farmacodinámica de las drogas usadas en este subgrupo de pacientes.

      Las técnicas anestésicas más utilizadas hoy en obstetricia son las regionales. Las ventajas de ellas sobre la anestesia general están dadas por la capacidad de tener una madre despierta y cooperadora, libre de dolor, sin comprometer sus capacidades motoras, de modo que puede participar activamente del nacimiento de su hijo. Es por esto que se han...

    • CAPÍTULO 45 Hemorragia posparto
      (pp. 651-660)

      La hemorragia obstétrica representa la pérdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantación placentaria o de traumatismo en las vías genitales o de una combinación de ambos orígenes. Cuando ella se presenta, la hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla a graves secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en años recientes, pero la hemorragia sigue representando una de las causas de muerte más frecuente. De hecho, la hemorragia es responsable de alrededor de 25% de las muertes maternas en el mundo (273.465 mujeres fallecieron por embarazo y parto en el mundo, en el...

    • CAPÍTULO 46 Infecciones del puerperio
      (pp. 661-688)

      Producida la expulsión del producto de la gestación, cualquiera sea la vía, se abre una comunicación importante entre el torrente sanguíneo de la madre y toda una población bacteriana que existe en la vagina, en el medio externo, en las manos del operador. Una gran superficie del útero, donde estaba inserta la placenta se abre al medio externo, a lo que se agrega episiotomía, desgarros vaginales y/o herida operatoria en el abdomen.

      La vagina, con su gran cantidad de bacterias y cepas diferentes puede constituir un serio peligro especialmente si existe una vaginosis, en la cual, la flora normal puede...

    • CAPÍTULO 47 Terapia transfusional
      (pp. 689-698)

      Las indicaciones más comunes para transfusión de sangre y hemocomponentes en la paciente obstétrica son la hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostáticos. El uso óptimo de las transfusiones requiere familiarizarse con la composición y características de los diferentes componentes sanguíneos disponibles.

      Se obtiene después de extraer una unidad de sangre que se almacena sin fraccionar en sus componentes individuales. La sangre total se recoge en una solución anticoagulante y se conserva a 4°C ± 2°C. En estas condiciones se mantiene la viabilidad y funcionalidad de los glóbulos rojos, pero no la de las plaquetas y factores...

    • CAPÍTULO 48 Lactancia
      (pp. 699-714)

      La lactancia materna no constituye una patología de alto riesgo obstétrico, es un proceso natural para alimentar a un recién nacido; sin embargo, se incluye en este libro dada la importancia de enseñar a nuestras madres técnicas que favorezcan la mejor forma de tener una lactancia natural exitosa, lo que tendrá múltiples beneficios, tanto en la madre como en el recién nacido. Para ello es fundamental que los profesionales de la salud tengan los conocimientos fisiológicos básicos implicados en la lactancia, y sepan prevenir, diagnosticar y tratar los problemas que conlleva este proceso. Por otra parte, el control prenatal es...

  11. PARTE VIII Medicina basada en evidencia y bioética en obstetricia
    • CAPÍTULO 49 Análisis crítico de la literatura médica
      (pp. 717-726)

      La continua expansión del conocimiento en las diversas áreas de la medicina hace necesarias herramientas que permitan a los clínicos evaluar e incorporar en forma racional y juiciosa la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, hay que destacar que la evidencia aunque necesaria, no es suficiente para lograr un impacto positivo en los resultados de la acciones de salud; se requiere además de habilidades clínicas para poder reconocer el estado único de salud de cada paciente, las circunstancias particulares en que se presenta y la consideración de sus valores y preferencias. El resultado de una...

    • CAPÍTULO 50 Problemas bioéticos frecuentes en obstetricia
      (pp. 727-746)

      Este capítulo desarrolla una reflexión en relación al hecho de que en los servicios de obstetricia y ginecología existen situaciones objetivamente conflictivas, cuya resolución puede implicar la muerte de un ser en gestación o de la misma progenitora, o de ambos, lo que tiene un significado ético y clínico fundamental a la hora de argumentar modificaciones al orden legal que rige la sociedad civil chilena. Se analizan los escenarios médicos límites de la obstetricia y ginecología ligados al concepto de “aborto terapéutico”, los que se resumen en tres grupos:

      1. Riesgo vital para la madre

      2. Agravación de enfermedad materna

      3. Daño psicosocial...

    • CAPÍTULO 51 El aún no nacido. ¿Es un paciente para el médico?
      (pp. 747-754)

      Todos los que de alguna manera nos interesamos por lo que sucede en la sociedad en que vivimos, nos damos cuenta de que existe un gran debate respecto a la conveniencia para la organización social –también para el hombre y la mujer–, de permitir ciertas prácticas en la medicina, que han sido posible de hacer por el avance del conocimiento científico y su posterior aplicación técnica. Este debate ha exigido el mejor esfuerzo intelectual de muchos hombres y mujeres a quienes el dónde y el hasta dónde llegar con ellas no le son indiferentes. En efecto, la posibilidad de...

  12. ANEXOS
    • ANEXO 1 Laboratorio en obstetricia
      (pp. 757-768)
    • ANEXO 2 Medicamentos durante el embarazo y lactancia
      (pp. 769-780)
    • ANEXO 3 Nomogramas de uso frecuente
      (pp. 781-798)